体外受精和多胎妊娠：基于证据的分析

目的： 本次卫生技术政策评估的目的是确定 IVF 治疗不孕症的临床有效性和成本效益，以及 IVF 在降低多胎妊娠率方面的作用。

临床需要： 目标人群和条件 通常定义为在一年定期无保护性交后未能怀孕，不孕症影响 8% 至 16% 的育龄夫妇。这种情况可能是由生殖过程各个步骤的中断引起的。不孕症的主要原因包括精子异常、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、排卵障碍和特发性不孕症。根据病因和患者特征，管理选择范围从药物治疗到更先进的技术，称为辅助生殖技术 (ART)。ART 包括 IVF 和 IVF 相关程序，例如胞浆内单精子注射 (ICSI)，根据某些定义，还包括子宫内授精 (IUI)，也称为人工授精。几乎无一例外，ART 的第一步是控制性卵巢刺激 (COS)，这导致 ART 后的多胎妊娠率明显高于自然受孕后的多胎妊娠率。多胎妊娠对母亲和胎儿都有广泛的负面影响。产妇并发症包括妊娠高血压、先兆子痫、羊水过多、妊娠糖尿病、需要剖腹产的胎儿先天异常、产后出血和产后抑郁症的风险增加。多胎妊娠的婴儿早死、早产和低出生体重以及与早产相关的精神和身体残疾的风险明显更高。孕产妇和胎儿发病率的增加导致多胎妊娠的围产期和新生儿费用增加，

审查的技术： IVF 最初是作为一种克服双侧输卵管阻塞的方法而开发的。该过程包括几个步骤： (1) 从卵巢中取出女性的卵子；(2)精子暴露在体外并受精；(3)胚胎培养3-5天；(4) 被转移回子宫。IFV 被认为是当今治疗不孕症最有效的方法之一。根据加拿大辅助生殖技术登记处的数据，加拿大试管受精后的平均活产率在30%左右，但母亲的年龄和导致不孕​​的主要原因存在相当大的差异。试管婴儿的一个重要优势是它可以控制移植的胚胎数量。许多欧洲国家采用的 IVF 周期中的选择性单胚胎移植被证明可以显着降低多胎妊娠的风险，同时保持可接受的出生率。然而，当移植的胚胎数量不受限制时，IVF 相关的多胎妊娠率与涉及卵巢刺激的其他治疗相似。IVF 中多胚胎移植的做法通常是由于手术成本高而导致提高成功率的压力。目前，加拿大试管受精导致的多胎妊娠平均率为 30% 左右。IVF 的替代方法是 IUI。尽管 IUI 的成功率较低（每个周期的妊娠率从 8.7% 到 17.1% 不等），但由于其侵入性和成本较低，通常在 IVF 之前进行尝试。IUI 的两个主要缺点是它不能用于双侧输卵管阻塞的情况，并且与 IVF 相比，它不能很好地控制多胎妊娠的风险。IUI 与 COS 后的多胎妊娠率估计约为 21% 至 29%。安大略健康保险计划覆盖范围 目前，安大略健康保险计划仅涵盖双侧输卵管阻塞女性的体外受精费用，在这种情况下，它提供 3 个周期的资助，不包括药物费用。除了用于 COS 的精子制备和药物外，IUI 的费用都包括在内。 技术传播：根据加拿大辅助生殖技术登记处的数据，2004 年，加拿大有 25 家不孕不育诊所提供 IVF，并执行了 7,619 个 IVF 周期。在安大略省，有 13 家不孕不育诊所，其中大约 4 家，

文献综述： 皇家委员会关于生殖技术的报告：1993 年发布的皇家委员会关于生殖技术的报告 Proceed With Care 导致安大略省撤回了大部分 IVF 资金，而在 1994 年之前，IVF 是全额资助的。委员会撤回 IVF 资助的建议主要基于 1990 年之前发表的随机对照试验 (RCT) 的系统评价结果。该评价表明 IVF 仅在双侧输卵管阻塞的情况下有效。至于不孕的非输卵管原因，没有足够的证据来确定体外受精是否有效。由于生殖技术领域不断发展，自皇家委员会报告发布以来已经发生了一些变化。这些变化包括： 体外受精成功率提高；在 1990 年代初期引入 ICSI 作为治疗男性不育症的方法；并提高胚胎植入率，允许移植单个胚胎以避免 IVF 后的多胎妊娠。皇家委员会报告后的研究：审查策略 在以下领域进行了三项独立的文献审查：IVF 的临床有效性、IVF 的成本效益以及 IVF 周期中单胚胎移植 (SET) 的结果。IVF 的临床疗效：随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析，比较体外受精后的活产率与替代疗法，其中明确说明了不孕症的原因，或者可以根据不孕症的原因对结果进行分层。体外受精的成本效益：

调查结果摘要： 体外受精的临床疗效比较：总的来说，该领​​域缺乏组成良好的随机对照试验，试验之间在结果的定义和测量方面存在相当大的差异。许多研究使用生育率或妊娠率而不是活产率。此外，比率计算的分母因研究而异（例如，比率是按开始的每个周期、完成的每个周期、每对夫妇等计算的）。然而，很少有足够质量的研究根据不孕症的原因和体外受精的现有替代方法进行识别和分类。以下是主要发现： 2005 年的一项荟萃​​分析表明，在特发性不孕症患者中，IVF 明显优于期待治疗，但 IVF 和 IUI 之间的活产率在统计学上没有显着差异，试管婴儿的成本效益：发现了五项试管婴儿的经济评估，包括一项对 57 项卫生经济学研究的全面系统审查。这些研究将 IVF 的成本效益与许多替代方案（如观察、卵巢刺激、IUI、输卵管手术、精索静脉曲张切除术等）进行了比较……针对不同类型的不孕症分别分析了 IVF 的成本效益。大多数经过审查的研究得出的结论是，由于成本高，与其他治疗方案相比，体外受精的成本效益概况较差。因此，在大多数情况下，不建议将 IVF 作为一线治疗。仅有的两个例外是双侧输卵管阻塞和严重的男性不育症，其中立即提供 IVF/ICSI 可能是最具成本效益的选择。IVF 单胚胎移植策略与双胚胎移植策略后的临床结果：由于 SET 策略在欧洲得到更广泛的采用，SET 的所有 RCT 结果均在欧洲国家进行。该领域的主要研究是 2005 年的一项大型荟萃分析，随后是另外两项已发表的随机对照试验。所有这些研究都得出了相似的结论：虽然单个 SET 周期的出生率低于单个双胚胎移植 (DET) 周期，但 2 个 SET 周期（新鲜+冷冻解冻胚胎）后的累积出生率与单个 DET 周期后的出生率 (~40%)。与 DET 相比，SET 与多胞胎显着减少相关（在最大的 RCT 中分别为 0.8% 和 33.1%）。（摘要被截断）由于 SET 策略在欧洲得到更广泛的采用，因此 SET 的所有 RCT 结果均在欧洲国家进行。该领域的主要研究是 2005 年的一项大型荟萃分析，随后是另外两项已发表的随机对照试验。所有这些研究都得出了相似的结论：虽然单个 SET 周期的出生率低于单个双胚胎移植 (DET) 周期，但 2 个 SET 周期（新鲜+冷冻解冻胚胎）后的累积出生率与单个 DET 周期后的出生率 (~40%)。与 DET 相比，SET 与多胞胎显着减少相关（在最大的 RCT 中分别为 0.8% 和 33.1%）。（摘要被截断）由于 SET 策略在欧洲得到更广泛的采用，因此 SET 的所有 RCT 结果均在欧洲国家进行。该领域的主要研究是 2005 年的一项大型荟萃分析，随后是另外两项已发表的随机对照试验。所有这些研究都得出了相似的结论：虽然单个 SET 周期的出生率低于单个双胚胎移植 (DET) 周期，但 2 个 SET 周期（新鲜+冷冻解冻胚胎）后的累积出生率与单个 DET 周期后的出生率 (~40%)。与 DET 相比，SET 与多胞胎显着减少相关（在最大的 RCT 中分别为 0.8% 和 33.1%）。（摘要被截断）随后是另外两个已发表的随机对照试验。所有这些研究都得出了相似的结论：虽然单个 SET 周期的出生率低于单个双胚胎移植 (DET) 周期，但 2 个 SET 周期（新鲜+冷冻解冻胚胎）后的累积出生率与单个 DET 周期后的出生率 (~40%)。与 DET 相比，SET 与多胞胎显着减少相关（在最大的 RCT 中分别为 0.8% 和 33.1%）。（摘要被截断）随后是另外两个已发表的随机对照试验。所有这些研究都得出了相似的结论：虽然单个 SET 周期的出生率低于单个双胚胎移植 (DET) 周期，但 2 个 SET 周期（新鲜+冷冻解冻胚胎）后的累积出生率与单个 DET 周期后的出生率 (~40%)。与 DET 相比，SET 与多胞胎显着减少相关（在最大的 RCT 中分别为 0.8% 和 33.1%）。